Curso - El Error en Medicina y la Seguridad del Paciente
Objetivos del cursoObjetivos del curso
- Introducir el tema del error en la atención de los pacientes y la seguridad como actividad esencial de los cuidados sanitarios.
- Abordar aspectos principales de la cultura tradicional del error en medicina y como modificarla.
- Describir los principales aspectos asociados a la ocurrencia, impacto y tipos de errores, análisis de cómo ocurren, causas predisponentes, fallas en los sistemas y estrategias de prevención.
Curso dirigido aDirigido a: Todos los profesionales de la salud y personal administrativos de instituciones médicas involucrados en diversos aspectos de la atención de los pacientes.
ContenidoDirector: Dr. José Maria Ceriani Cernadas
Coordinadora Docente: Lic. Fidencia Espínola Rolón
Fecha de inicio: 18 de septiembre de 2013
Fecha de finalización: 20 de noviembre de 2013
Carga Horaria: 45 horas.
Día y hora de cursada: Miércoles de 17.30 a 20 horas
Equipo Docente:
Dr. Hernán Michelángelo
Dr. Damián Borbolla
Farm. Adriana Mansilla
Lic. Alicia Lizzi
Lic. Laura Alonso
Dr. Pablo Brener
Dra. Ana Jaen
Dr. Matías Dombald
Dra. Lucila Barrionuevo
Dr. Pablo Eulmesekian
Farm. Maria Virginia del Valle Hermilla
Bioq. Roxana Taetti
Lic. Jesica Ortiz
Lic. María Fernanda Leoni
Dr. Antonio Gallesio
Farm. Ileana Kimbauer
Lic. Fernando Rolando
Fundamentación
Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida ya que forman parte de la condición humana. En una disciplina tan compleja y llena de incertidumbres como la medicina, los errores ocurren muy frecuentemente. Si bien sus consecuencias suelen ser menores, no raramente producen efectos adversos graves incluso la muerte.
A fin de introducir el tema del error en medicina y la seguridad del paciente como una actividad esencial en los cuidados sanitarios, en este curso abordaremos sus aspectos básicos y describiremos los principales factores asociados a la ocurrencia, prevención e impacto de los errores.
Es nuestro objetivo y deseo que sea de utilidad para comprender mejor los fenómenos involucrados, y en especial que resulte un elemento motivador para lograr una actitud más crítica y emprender los caminos tendientes a prevenir o reducir los errores.
Contenidos
Módulo 1
• Conceptos generales acerca del error humano. Definiciones
• ¿Por qué el error en medicina es tan frecuente? El factor humano y los sistemas de seguridad
• La cultura tradicional del error en medicina y las estrategias para promover su modificación
• Comparación entre las medidas de seguridad en disciplinas de riesgo (aviación, plantas nucleares, etc.) y en la medicina
Módulo 2
•Efectos adversos, eventos centinela, definición, clasificación y conceptos.
• ¿Cómo ocurren los errores?: análisis causa-raíz conceptos teóricos y descripciones prácticas
•Relatos reales (trabajo interactivo)
Módulo 3
• Comités de Seguridad del Paciente, objetivos, constitución y funciones principales. Comité de Seguridad del Paciente en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Pediatría (2001); Comité Hospitalario (2006)
•Calidad en la atención de los pacientes. La importancia del trabajo conjunto entre los Comités de calidad y seguridad del paciente.
• Errores y costos
•Percepción de la seguridad institucional y en los pacientes
• Estudios de investigación realizados
Módulo 4
• Magnitud de la frecuencia de errores. Estudios pioneros: Universidad de Harvard (1991) y estudios posteriores que marcaron el rumbo y asentaron la cultura de seguridad
• Prevalencias de errores en las distintas disciplinas y servicios médicos.
• Relatos de errores
Módulo 5
• Errores de medicación: clasificación y sus causas más frecuentes
• Prevalencia de errores de medicación
• Estrategias de prevención
•Otros tipos de errores
• Trabajo interactivo: relatos reales de errores de medicación y otros
Módulo 6
• Efectos adversos asociados a errores en la atención de los pacientes, su impacto
• Estrategias para la prevención de errores y efectos adversos: la importancia de las barreras. Creación de sistemas hospitalarios más seguros
• Educación de los profesionales de la salud para la adopción de medidas en la prevención de efectos adversos
• Ejemplos de estrategias de prevención (trabajo interactivo con los alumnos)
Módulo 7
• El esencial aspecto del trabajo en equipo en la seguridad de los pacientes
• Estrategias institucionales para la creación, funcionamiento y evaluación de los equipos
• La importancia de la comunicación en los miembros de los equipos y entre los equipos de diferentes disciplinas hospitalarias
• Relatos reales de los problemas que ocasiona la incomunicación
Módulo 8
• La historia clínica electrónica y los errores en medicina: beneficios y riesgos
• Errores en el laboratorio de análisis clínicos, estrategias de prevención
• Errores en Pediatría y Neonatología
Módulo 9
• Medidas de seguridad en la prevención de infecciones nosocomiales
• Errores más frecuentes en farmacia hospitalaria y ambulatoria.
• Errores en cirugía. Listado de seguridad quirúrgica en el quirófano y otras estrategias de prevención
• Errores en Anatomía Patológica. Descripción e impacto
Módulo 10
• Comunicación institucional de errores, importancia, métodos y sistemas
• Su aplicación en el Hospital Italiano de Buenos Aires
• Comunicación de errores a los pacientes familiares y padres
• Los pacientes y los padres como “socios” en la prevención de errores
• Implicancias legales del error.
Otra formación relacionada con ciencias biomédicas